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Datos del/la paciente

Nombre y apellidos (requerido)

Dirección

Fecha de nacimiento (requerido)

Teléfono (requerido)

E-mail (requerido)

Tratamiento deseado

Tratamiento a realizar

¿Que espera conseguir con este tratamiento?

Valoración médica

¿Fuma?
 Si No

¿Tiene alguna enfermedad?
 Si No

¿Toma medicamentos?
 Si No

¿Se ha realizado alguna intervención quirúrgica?
 Si No

¿Realiza ejercicio físico habitualmente?
 Si No

Fotografías de la zona

Para poder evaluar correctamente su caso debe adjuntarnos varias fotografías de la zona a tratar. A ser posible tomadas por otra persona y desde varios ángulos de visión diferentes.

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